8-800-770-07-99 Более 3-х миллионов человек уже выбрали
Страховую группу "Спасские ворота - М",
присоединяйтесь...
16+
logo2
Главная -> Защита прав застрахованных -

Поиск по сайту



поиск по разделам:

  



Доноры - детям

 

 

 

 

 

 

 

 



Результаты деятельности филиала «Биробиджанский»

АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лиц за 2019 год

 

Работа с обращениями граждан

За 2019 год филиалом проведено 998 консультаций застрахованных лиц по вопросам выбора и замены страховой медицинской организации и 64 консультации по прочим причинам, связанным с функционированием системы обязательного медицинского страхования. Рассмотрено 2 жалобы на неудовлетворительное оказание медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, — это одна из основных задач страховой медицинской организации, реализуемая в целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Для выполнения указанной задачи специалисты филиала проводят медико-экономический контроль счетов медицинских организаций, предъявляемых к оплате, плановую и целевую медико-экономическую экспертизу, а также плановую и целевую экспертизу качества медицинской помощи.

 

Результаты экспертной деятельности специалистов филиала

Проведение плановой медико-экономической экспертизы

 

Проведено плановых медико-экономических  экспертиз

                   1463

Рассмотрено страховых случаев

                   1463

Выявлено нарушений

                   125

 

Структура нарушений,

выявленных при плановой медико-экономической экспертизе

%

 

                                                                      

                                                                          

Проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи

 

Проведено плановых экспертиз качества медицинской помощи

           788

Рассмотрено страховых случаев

           788

Выявлено нарушений

           669

В структуре нарушений, выявленных при проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи, 94,2% составляли нарушения, связанные с несоблюдением клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи, и 5,8% -прочие нарушения.

Проведение целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи

При проведении контроля качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, особое внимание уделяется проведению целевых медико-экономических экспертиз и целевых экспертиз качества медицинской помощи. Их главной задачей является выявление нарушений, допущенных медицинскими организациями при оказании медицинской помощи застрахованным лицам. Оценка деятельности медицинских работников проводится с учетом таких критериев, как своевременность оказания медицинской помощи, целесообразности и правильной последовательности проведения лечебных и диагностических манипуляций, обоснованности выбора тактики лечения в зависимости от состояния здоровья пациента, а также имеющихся у него заболеваний.

 

Проведено целевых медико-экономических экспертиз

                       158

Рассмотрено страховых случаев

                       158

Выявлено нарушений

                       50

Причинами проведения целевых медико-экономических экспертиз были повторные обоснованные обращения по поводу одного и того же заболевания и оказание медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии.

 

Проведено целевых экспертиз качества медицинской помощи

131                 

Рассмотрено страховых случаев

131                 

Выявлено нарушений

107                 

 

Причины проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи

%

Структура нарушений,

выявленных при целевой экспертизе качества медицинской помощи

%

Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС

Одним из инструментов защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования является обязательное информирование о государственных гарантиях на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Эта задача реализуется филиалом посредством индивидуального и публичного информирования граждан. Индивидуальное информирование проводится с использованием телефонной связи, SМS-сообщений, электронной почты. Публичное информирование осуществляется по каналам массовой информации (печать, радио, телевидение), на интернет - ресурсах, при встречах специалистов филиала с работниками предприятий и организаций, а также путем размещения информации на стендах в медицинских учреждениях. За 2019 год специалистами филиала проведена следующая работа по информационному обеспечению застрахованных лиц:

             индивидуально проинформировано о праве на прохождение              профилактических мероприятий с использованием различных методов –   868

            размещено стендов в медицинских организациях –   20

             использовано интернет – ресурсов –  4

 

 

 

Результаты деятельности филиала «Биробиджанский»

АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лиц за 3 квартал 2019 года

 

Работа с обращениями граждан

За 3 квартал 2019 года филиалом проведено 803 консультации застрахованных лиц по вопросам выбора и замены СМО и 64 консультации по прочим причинам, связанным с функционированием системы обязательного медицинского страхования.

Контроль качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, — это одна из основных задач страховой медицинской организации, реализуемая в целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Для выполнения указанной задачи специалисты филиала проводят медико-экономический контроль счетов медицинских организаций, предъявляемых к оплате, плановую и целевую медико-экономическую экспертизу, а также плановую и целевую экспертизу качества медицинской помощи.

 

Результаты экспертной деятельности специалистов филиала

Проведение плановой медико-экономической экспертизы

 

Проведено плановых медико-экономических  экспертиз

                   974

Рассмотрено страховых случаев

                   974

Выявлено нарушений

                   71

В структуре нарушений, выявленных при плановой медико-экономической экспертизе, 87,3% составляли нарушения условий оказания медицинской помощи и 12,7% нарушения, связанные с предоставлением медицинской документации.

 

Проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи

 

Проведено плановых экспертиз качества медицинской помощи

           536

Рассмотрено страховых случаев

           536

Выявлено нарушений

           404

В структуре нарушений, выявленных при плановой экспертизе качества медицинской помощи, 96,2% составляли нарушения, связанные с несоблюдением клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи и 3,8% - прочие нарушения.

 

 

Проведение целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи

При проведении контроля качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, особое внимание уделяется проведению целевых медико-экономических экспертиз и целевых экспертиз качества медицинской помощи. Их главной задачей является выявление нарушений, допущенных медицинскими организациями при оказании медицинской помощи застрахованным лицам. Оценка деятельности медицинских работников проводиться с учетом таких критериев как своевременность оказания медицинской помощи, целесообразности и правильной последовательности проведения лечебных и диагностических манипуляций, обоснованности выбора тактики лечения, в зависимости от состояния здоровья пациента, а также имеющихся у него заболеваний.

 

Проведено целевых медико-экономических экспертиз

           126

Рассмотрено страховых случаев

           126

Выявлено нарушений

           36

Основными причинами проведения целевых медико-экономических экспертиз были повторные обоснованные обращения по поводу одного и того же заболевания и оказание медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии.

 

Проведено целевых экспертиз качества медицинской помощи

         85

Рассмотрено страховых случаев

         85

Выявлено нарушений

         75

 

Причины проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи

%

В структуре нарушений, выявленных при целевой экспертизе качества медицинской помощи, преобладали нарушения, связанные с несоблюдением клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

 

Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС

Одним из инструментов защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования является обязательное информирование о государственных гарантиях на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Эта задача реализуется филиалом посредством индивидуального и публичного информирования граждан. Индивидуальное информирование проводится с использованием телефонной связи, SMS-сообщений, электронной почты. Публичное информирование осуществляется по каналам массовой информации (печать, радио, телевидение), на интернет - ресурсах, при встречах специалистов филиала с работниками предприятий и организаций, а также путем размещения информации на стендах в медицинских учреждениях. За 3 квартал 2019 года специалистами филиала проведена следующая работа по информационному обеспечению застрахованных лиц:

           индивидуально проинформировано о праве на прохождение профилактических мероприятий с использованием различных методов –  2043 чел.

          размещено стендов в медицинских организациях –       20

          использовано интернет – ресурсов –  4

 

 

 

 

Результаты деятельности филиала «Биробиджанский»

АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лиц 

за 1 квартал 2019 года

 

Работа с обращениями граждан

За 1 квартал 2019 года в филиал «Биробиджанский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» поступило 298 обращения в виде заявлений по поводу получения, замены и переоформления полисов ОМС, а также в виде устных консультаций по данному вопросу.

Контроль качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, — это одна из основных задач страховой медицинской организации, реализуемая в целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Для выполнения указанной задачи специалисты филиала проводят медико-экономический контроль счетов медицинских организаций, предъявляемых к оплате, плановую и целевую медико-экономическую экспертизу, а также плановую и целевую экспертизу качества медицинской помощи.

 

Результаты экспертной деятельности специалистов филиала

Проведение плановой медико-экономической экспертизы

 

Проведено плановых медико-экономических  экспертиз

177

Рассмотрено страховых случаев

177

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

36

Выявлено нарушений в страховых случаях

36

В структуре нарушений, выявленных при плановой медико-экономической экспертизе, выявлены дефекты оформления медицинской документации и нарушения информированности застрахованных лиц.

Проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи

 

Проведено плановых экспертиз качества медицинской помощи

128

Рассмотрено страховых случаев

128

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

117

Выявлено нарушений в страховых случаях

117

В структуре нарушений, выявленных при проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи, 95,73% составляли нарушения в оказании медицинской помощи, допущенные медицинскими организациями и 3,42% - дефекты в оформлении и ведении медицинской документации.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи

При проведении контроля качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, особое внимание уделяется проведению целевых экспертиз качества медицинской помощи, которые проводятся по жалобам застрахованных лиц, случаям летальных исходов, повторным обоснованным обращениям застрахованных лиц за медицинской помощью, первичным выходом на инвалидность, случаям внутрибольничного инфицирования.

 

Проведено целевых экспертиз качества медицинской помощи

16

Рассмотрено страховых случаев

16

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

14

Выявлено нарушений в страховых случаях

14

Практически все выявленные нарушения были связаны с дефектами, допущенными медицинскими организациями в оказании медицинской помощи.

 

 

 

 

 

Результаты деятельности филиала «Биробиджанский»

АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лиц                за 2018 год

 

Работа с обращениями граждан

За 2018 год в филиал «Биробиджанский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» поступило 1494 обращения в виде заявлений по поводу получения, замены и переоформления полисов ОМС, а также в виде консультаций по различным вопросам обязательного медицинского страхования.

 

Причины консультаций застрахованных лиц

Контроль качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, — это одна из основных задач страховой медицинской организации, реализуемая в целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Для выполнения указанной задачи специалисты филиала проводят медико-экономический контроль счетов медицинских организаций, предъявляемых к оплате, плановую и целевую медико-экономическую экспертизу, а также плановую и целевую экспертизу качества медицинской помощи.

 

Результаты экспертной деятельности специалистов филиала

Проведение плановой медико-экономической экспертизы

 

Проведено плановых медико-экономических  экспертиз

1557

Рассмотрено страховых случаев

1557

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

196

Выявлено нарушений в страховых случаях

196

В структуре нарушений, выявленных при плановой медико-экономической экспертизе, преобладали дефекты оформления медицинской документации и нарушения информированности застрахованных лиц.

Проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи

 

Проведено плановых экспертиз качества медицинской помощи

1073

Рассмотрено страховых случаев

1073

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

799

Выявлено нарушений в страховых случаях

799

В структуре нарушений, выявленных при проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи, 65,8% составляли нарушения в оказании медицинской помощи, допущенные медицинскими организациями, и 34,2% - дефекты в оформлении и ведении медицинской документации.

 

Проведение целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи

При проведении контроля качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, особое внимание уделяется проведению целевых медико-экономических экспертиз и целевых экспертиз качества медицинской помощи. Указанные виды экспертиз проводятся по жалобам застрахованных лиц, случаям летальных исходов, повторным обоснованным обращениям застрахованных лиц за медицинской помощью, первичным выходом на инвалидность, случаям внутрибольничного инфицирования.

 

Проведено целевых медико-экономических экспертиз

103

Рассмотрено страховых случаев

103

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

9

Выявлено нарушений в страховых случаях

9

 

Проведено целевых экспертиз качества медицинской помощи

36

Рассмотрено страховых случаев

36

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

24

Выявлено нарушений в страховых случаях

24

 

 

 

Результаты деятельности филиала «Биробиджанский»

АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лицза 1-3 квартал 2018 года

 

Работа с обращениями граждан

За 1-3 квартал 2018 года в филиал «Биробиджанский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» поступило 1085 обращения в виде заявлений по поводу получения, замены и переоформления полисов ОМС, а также в виде консультаций по различным вопросам обязательного медицинского страхования.

Причины консультаций застрахованных лиц

 

 

Контроль качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, — это одна из основных задач страховой медицинской организации, реализуемая в целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Для выполнения указанной задачи специалисты филиала проводят медико-экономический контроль счетов медицинских организаций, предъявляемых к оплате, плановую и целевую медико-экономическую экспертизу, а также плановую и целевую экспертизу качества медицинской помощи.

 

 

 

 

 

Результаты экспертной деятельности специалистов филиала

Проведение плановой медико-экономической экспертизы

 

Проведено плановых медико-экономических  экспертиз

1222

Рассмотрено страховых случаев

1222

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

176

Выявлено нарушений в страховых случаях

176

В структуре нарушений, выявленных при плановой медико-экономической экспертизе, преобладали дефекты оформления медицинской документации и нарушения информированности застрахованных лиц.

Проведение плановой экспертизы качества медицинской помощи

 

Проведено плановых экспертиз качества медицинской помощи

780

Рассмотрено страховых случаев

780

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

624

Выявлено нарушений в страховых случаях

624

В структуре нарушений, выявленных при проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи, 59,3% составляли нарушения в оказании медицинской помощи, допущенные медицинскими организациями, и 40,7% - дефекты в оформлении и ведении медицинской документации.

Проведение целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи

При проведении контроля качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, особое внимание уделяется проведению целевых медико-экономических экспертиз и целевых экспертиз качества медицинской помощи. Указанные виды экспертиз проводятся по жалобам застрахованных лиц, случаям летальных исходов, повторным обоснованным обращениям застрахованных лиц за медицинской помощью, первичным выходом на инвалидность, случаям внутрибольничного инфицирования.

 

Проведено целевых медико-экономических экспертиз

62

Рассмотрено страховых случаев

62

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

6

Выявлено нарушений в страховых случаях

6

 

Проведено целевых экспертиз качества медицинской помощи

24

Рассмотрено страховых случаев

24

Выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

15

Выявлено нарушений в страховых случаях

15

 

 

Лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования ОС № 2354-01.
Выдана Центральным банком Российской федерации 13 апреля 2020 года.


Сайт является средством массовой информации (СМИ)
www.sv-m.ru